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最具“中国特色”的癌症食管癌如何防治?
发布时间:2018-03-29 09:10:34
 

食管癌是常见的消化道肿瘤,在我国恶性肿瘤发病率、死亡率中分别排第五位和第四位。但从全球范围来看,我国食管癌发病率世界排名第一,每年因食管癌死亡的患者中约有一半是中国人(全世界每年约有30万人死于食管癌,而我国每年平均死亡率约15万人)。

       食管癌为什么如此具有“中国特色”?又该如何筛查治疗?2017年全国肿瘤防治宣传周,《医学界》特邀上海市胸科医院胸外科李志刚教授讲述食管癌筛查诊疗的过去、现在和未来,满满干货,千万别错过!

       除了发病率死亡率,中国食管癌还有这2大特色

       明显的区域高发性

       我国河南、河北,太行山两侧区域,食管癌发病率比全世界平均水平高出100倍左右。此外,我国江苏北部、浙江沿海地区、广东部分地区、四川北部地区、福建莆田、漳州等地也都是相对高发的地区。

       9成患者为鳞癌

       我国食管癌以鳞状细胞癌为主,以上海胸科医院诊治病人情况看,大概 95% 的食管癌患者为鳞状细胞癌,而西方国家则以食管腺癌为主。

       食管鳞癌具有其自身很强的组织生物学特点,包括多区域淋巴结转移,局部外侵明显,发病的位置多变,这与食管腺癌都有很大差别,给中国食管癌的防治带来新的挑战。

       从拉网到内镜,我国食管癌筛查很给力

       拉网筛查

       李教授向我们介绍,从上世纪60、70年代,我国在食管癌的高发区域就进行了非常细致的流行病学观察,甚至进行了系统性的防治。比如,在河南河北高发区域开始拉网筛查,这是很有中国特色的一种筛查方法。

       具体就是在一个水囊外套一个网篮样装置,通过患者口服,将水囊连同网篮吞入胃中,上提水囊时网篮外的部分会与食管表面发生摩擦,食管上皮和肿瘤细胞会随之脱落到收集器中,后续通过对收集器中的脱落细胞进行细胞学检查获取筛查结果。

       现在由于拉网筛查的舒适度较差、早癌检出率低、易产生出血等缺点,临床基本不再应用这种方法。但在消化内镜尚未普及时,这种方法对中国食管癌的防治起到了很大的作用。

       内镜筛查

       目前全世界范围内食管癌筛查主要还是内镜筛查,我们通过上消化道内镜可以对食管粘膜进行直接观察,随着染色内镜,窄带内镜,放大内镜的出现,食管早癌的检出率得到明显提高。

       此外,值得注意的是,食管癌是上消化道肿瘤,与很多其他肿瘤具有相关性。以往关于咽喉部肿瘤研究发现,对这些患者同时进行食管染色内镜检查,食管粘膜异常的检出率高达15%,这提示我们食管癌可能会合并到其他疾病当中,这在临床诊断中不容忽视。

       高危人群

       考虑到筛查时间、财力、效率等多方面因素,目前食管癌的筛查主要还是针对高危人群。这部分人群主要具有如下临床特点:

       ① 地域高危(高发地区每个适龄人都要进行筛查);

       ② 长期饮用烈酒(白酒50度以上,每天或间隔几天大量饮酒);

       ③ 吸烟人群;

       ④ 家族史;

       ⑤ 存在高发区生活史,家族生活史,长期不良饮食,长期反流性食管炎等人群。

       李教授表示,只有长期且有计划的筛查随访,我国食管癌诊治才会得到根本提高,但遗憾的是,由于不同区域发病存在明显差异,高危人群筛查工作仍然任重道远。

       外科技术突飞猛进,食管癌疗效大有提升

       手术是治疗食管癌最有效的手段,虽然任何一种治疗方法都会不同程度的影响患者的生存质量,即使采用微创治疗也依然存在胃食管反流、饱胀、腹泻等不良反应,但近年来的外科治疗不断进步,发生了很大变化。

       手术入路:经右胸 or 经左胸?

       人类肿瘤知识的不断进步和发展,使得外科对于肿瘤的干预程度也随之发生变化。

       以往多采用左胸为主治疗,这种治疗对于淋巴结清扫,尤其是上纵隔淋巴结清扫效果相对较差。但上纵隔淋巴结是食管癌淋巴结转移极为重要的区域,在上、中、下段食管癌中,上纵隔淋巴结的转移均能达到30%左右。所以采用左胸治疗,很难对上纵隔淋巴结进行彻底清扫,除了可能影响术中、围手术期的结果,对于远期生存可能也会产生影响。

       外科治疗规范化以后,右胸入路为主的治疗方式比例明显提高,这对于淋巴结的清扫、食管癌切除产生了很大影响。

       手术方式:微创治疗逐渐普及

       中国是食管癌微创化普及相对较高的区域,究其原因,只要是:①中国食管癌高发;②中国食管癌防治推动工作比较扎实,学术活动推广很多,大家认识相对比较多,微创技术得以普及。

       微创术后患者疼痛比较轻,术后脱离胸腔引流管的时间比较早,甚至术后经口进食时间恢复较早,这对患者恢复都起到了促进作用,并得到人们的广泛认可。

       淋巴结清扫:一定要三野吗?

       理想状态下,食管癌根治术需要进行三野淋巴结清扫,包括颈部淋巴结清扫、胸腔全纵隔淋巴结清扫、腹腔淋巴结清扫,但是过度淋巴结清扫存在以下问题:

       ① 远期生存改善争议:三野淋巴结清扫患者分层分析提示,病情轻,肿瘤分期早,患者受益更高。相对晚期,淋巴结转移大于5个的患者,即使进行三野根治淋巴结清扫,远期受益帮助不大。

       ② 过度清扫可能带来过度创伤:目前的食管癌微创治疗,在淋巴结清扫方面存在很大优势,这种技术视野更清楚,灵活度高,淋巴结清扫满意。但术后神经麻痹等副损伤依旧存在。

       基于上述问题目前淋巴结清扫依旧主张根治性广泛淋巴结清扫,未来我们期望通过技术改善,达到淋巴结清扫和术后并发症改善的平衡发展。

       食管癌患者该如何进行放化疗的选择?

       以外科治疗为基础的食管癌综合治疗可能获益更好,但证据仍待补充。

       术前诱导治疗(术前放疗、术前化疗、术前放化疗)可以使肿瘤缩小,与周围组织分界更清晰,消除潜在的转移灶,为手术提供方便。很多国外研究支持术前诱导放化疗更能受益,但考虑到研究样本量及参与研究中心等限制,诱导治疗指证选择、治疗时机、诱导方式尚无定论。

       对于直接手术患者,术后辅助治疗也存在很大争议。上海市胸科医院一般遵循的原则是:术后病理提示存在淋巴结转移,推荐患者进行术后化疗、甚至术后放疗。

       考虑到外科治疗特点,上纵隔及颈部的控制率低于腹腔及下纵隔,仍是术后辅助放疗的主要区域,推荐患者行术后颈部、上纵隔放疗,控制局部复发。同时,如术后病理提示存在淋巴结转移,推荐行全身化疗,控制全身复发。

       李志刚教授最后总结,中国特色肿瘤食管癌的防治持续进展,但是我们应该注意相较胃癌、肺癌、乳腺癌等肿瘤,食管癌外科治疗作为食管癌重要的治疗方法,总体围手术期并发症发生率依旧很高。如何降低外科直接副作用,有选择有控制的进行手术,同时积极推进基层医院的规范化治疗依旧任重道远。


 
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